Острая лучевая болезнь (ОЛБ) – это острое заболевание вызванное ионизирующим излучением (гамма, нейтронное, рентгеновское) в дозе более 1 Грей (Гр), всего организма и ограничено по времени (от 2-х до 10-ти суток).
Форма и тяжесть острой лучевой болезни
| Доза | Форма | Тяжесть |
|---|---|---|
| 1-2 Гр | Костно-мозговая | Лёгкая (1) |
| 2-4 Гр | Костно-мозговая | Средняя (2) |
| 4-6 Гр | Костно-мозговая | Тяжёлая (3) |
| 6-10 Гр | Костно-мозговая | Крайне тяжёлая |
| 10-20 Гр | Кишечная | Крайне тяжёлая |
| 20-80 Гр | Сосудисто-токсемическая | Крайне тяжёлая |
| Более 80 Гр | Церебральная | Крайне тяжёлая |
Патогенез
Воздействие ионизирующего излучения на организм человека приводит к возникновению последовательных физико-химических процессов.
- Поглощение ионизирующего излучения.
- Превращение энергии излучения в химическую энергию (ионы и радикалы), радиолиз активно идет в тканях содержащих воду.
- Радиохимический этап взаимодействия ионов и радикалов с ферментами и белками приводящий к нарушению хода биохимических реакций (образуются токсические вещества: перекиси, хиноны и др.).
- Гибель клеток (различные ткани гибнут при разных дозах).
Радиоповреждаемость: прямо пропорциональна степени митотической активности и обратно пропорциональна степени дифференцировки клеток.
В порядке убывания радиоповреждаемости ткани распределены следующим образом:
- Кроветворная и лимфоидная ткань,
- Половые клетки,
- Эпителий слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),
- Кожа,
- Эндотелий сосудов,
- Серозные оболочки,
- Паренхиматозные органы,
- Соединительная ткань,
- Нервная ткань.
Наиболее подвержены разрушению ионизирующим излучением клетки кроветворной системы и лимфоидной ткани, а наименее подвержены разрушению клетки нервной системы (НС).
Радиочувствительность (к функции системы органов):
- Нервная система
- Эндокринная система
- И др.
Синдромы ОЛБ
Гематологический
Изменение в периферической крови и кроветворных органах, повреждение стволовых клеток. Первыми снижаются в крови лимфоциты в течении первых 3-х суток и количество достигает минимума на нем останется до восстановления кроветворения (через 5 недель).
Гранулоциты в первые часы повышаются (нейтрофилы), выход из депо, но через 3-е суток они снижаются и становятся минимальными на 8-е сутки. Затем идет стабилизация уровня гранулоцитов, а затем вновь снижение, до периода полного восстановления крови.
Тромбоциты тоже снижаются, но начало их снижения на 1 неделю позже чем гранулоцитов. Продолжается снижение тромбоцитов до периода восстановления крови.
Эритроциты снижаются через 2 недели после облучения.
Геморрагический синдром
Возникает в следствии снижение количества тромбоцитов, а это зависит от полученной дозы излучения. В начале петехиальная сыпь, далее спонтанные кровотечения. Так же уменьшается количество белков свертываемости крови.
Инфекционные осложнения
Угнетение иммунитета и снижение естественной микрофлоры организма. Снижение гранулоцитов ниже 1 Г/литр, провоцирует снижение иммунитета и развитие инфекций. (Начало с повышения температуры тела, ангина, пневмония, инфекция мочевыводящий путей и другие инфекционные заболевания). Особенностью инфекционных заболеваний является протекание из без выраженного нагноения, но при этом с выраженными некрозами тканей.
ЖКТ синдром
Синдром поражения ЖКТ протекает по разному в зависимости от полученной дозы излучения.
В начале развивается общая реакция на облучение, далее появляются симптомы инфекционного и геморрагического энтероколита, в финале развивается радиационный гастроэнтероколит.
- При легкой степени лучевого поражения. Появляется рвота, нарушение моторики кишечника, спастические боли и диарея. Рвота возникает в результате действия образующихся под действием радиации токсинов.
- При тяжелой форме лучевого поражения. Происходит активация микроорганизмов ЖКТ на фоне снижения иммунитета. Что проявляется диареей, выраженной болью, тенезмами или запорами.
При кишечной форме ОЛБ, в результате гибели кишечного эпителия, нарушаются обменные процессы в ЖКТ. Что приводит к развитию диареи, рвоты, кишечной непроходимости.
Неврологический синдром
При небольших дозах излучения изменения носят функциональный характер (поражается кора и периферические нервы). Нарушается регуляция артериального давления (АД), раздражение рвотного центра, нарушение терморегуляции. Все эти изменения обратимые.
При больших дозах полученного облучения развивается сосудисто-токсэмический отек головного мозга и шок.
При церебральной форме появятся симптомы связанные с гибелью нервных клеток: потеря сознания, кома, параличи и парезы.
При дозе полученного облучения более 1000 Гр – мгновенная гибель пострадавшего!
Клиническая картина ОЛБ
1-й период (первичная реакция на облучение)
Развивается первичная реакция на облучение. Но она начинается не во время облучения, клиника развивается после облучения спустя минуты и часы. Внезапно появляется рвота, головная боль, слабость, металлический привкус во рту, боли в животе, гиперемия кожи (она горячая и влажная на ощупь), повышение температуры тела. Тремор пальцев рук, тахикардия, вначале повышение АД, а затем снижение АД. В крови увеличивается количество нейтрофилов, снижается уровень лимфоцитов начиная с 3-го часа после облучения и длится 3-е суток. Далее симптоматики нет.
2-й период (скрытый)
Период относительного клинического благополучия. В клинике преобладают: снижение работоспособности, нарушение сна, снижение настроения. В анализах крови: снижение лимфоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов; показатели эритроцитов остаются в норме. В биохимическом анализе крови наблюдается диспротеинэмия, снижены белки свертываемости крови.
В зависимости от тяжести ОЛБ скрытый период длится:
- Легкая тяжесть ОЛБ – 30 дней,
- Тяжелая и крайне тяжелая ОЛБ – 3-е суток,
- При дозе более 10 Гр, скрытого периода не будет.
Влияет и физическая активность, чем она выше, тем короче будет скрытый период.
3-й период (разгара)
Период разгара ОЛБ совпадает с началом агранулоцитоза (при костной форме ОЛБ). Соответствует снижению лейкоцитов менее 1 Г/литр. Появляются инфекционный и геморрагический синдром.
В анализе крови: панцитопения. В красном костном мозге (ККМ) – нет пролиферирующих клеточных элементов, панмиелофтиз. Кровь не стерильна, нарушена её свертываемость, снижение общего белка плазмы крови. Со стороны нервной системы (НС): головные боли, угнетение сознания, снижение сухожильных рефлексов. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение АД, изменения на ЭКГ.
В этот период заболевания может наступать летальный исход!
Продолжительность периода от 1-й недели до 4-х недель.
4-й период (восстановления)
Период восстановления начинается с возобновления кроветворения. В крови появляются ретикулоциты и за ними другие клеточные элементы крови. Проходят инфекционные и геморрагический синдромы. Отмечается улучшение самочувствия, но восстановление ЖКТ, НС и эндокринной системы продолжается в течении нескольких месяцев.
По окончании ОЛБ остаются остаточные явления: соматические и генетические.
Соматические – изменение в крови (анемия), неврологические расстройства (астенический синдром), повышается риск развития онкологии.
Генетические – повреждение генетического материала половых клеток приводит к рождению детей с пороками развития, увеличивается детская смертность.
Особенности течения ОЛБ в зависимости от тяжести
Лёгкая степень тяжести - I (доза облучения 1-2 Гр)
Первичная реакция на облучение развивается спустя 3 часа, длиться 3 часа. Отмечается однократная рвота, незначительная мышечная слабость, температура тела нормальная, нет гиперемии кожи, нет колебаний АД. Скрытый период длится 30 дней, не будет инфекционных осложнений. Будет вегетативно-сосудистая неустойчивость (колебания ЧСС в сторону тахикардии, колебания АД в сторону гипотензии). Нет выпадения волос, отдельные петехиальные высыпания на коже. Период разгара длиться 14 дней. Прогноз благоприятный, выздоровление в течении 2-х месяцев.
Средняя степень тяжести – II (доза облучения 2-4 Гр)
Первичная реакция на облучение возникает через 1-2 часа, длиться в течении 1-х суток. Отмечается повторная рвота, умеренная головная боль, повышается температура тела (но не выше 37,50С), гиперемия кожи лица, нет снижения АД. Скрытый период длиться 3-4 недели. К концу 4-й недели появляется агранулоцитоз, повышение температуры тела, ангина, пневмония, кровоизлияния на коже и слизистых, носовые кровотечения. Период разгара длиться 2-3 недели. Не все пациенты выздоравливают. Прогноз относительно благоприятный (летальный исход у каждого 3-го пострадавшего). Период восстановления длиться до 6 месяцев.
Тяжёлая степень – III (доза облучения 4-6 Гр)
Через 30 минут после облучения начинается первичная реакция, длиться до 2-х суток. Отмечается многократная рвота, выраженная слабость, выраженные головные боли, подъем температуры до 38,00С, гиперемия лица и плеч, снижение АД. Скрытые период длиться 1-2 недели. В разгаре к клиническая картина как при средней степени тяжести ОЛБ, добавляются сепсис и энтероколит. Прогноз при тяжелой степени ОЛБ сомнительный (из 3-х пациентов 2-е с летальным исходом). Период разгара длиться до 4-х недель. Восстановительный период занимает до 1 года.
Крайне тяжелая – IV (доза облучения 6-10 Гр)
Первичная реакция на облучение возникает через несколько минут, продолжается до 3-х суток. Возникает резкая головная боль, спутанность сознания, сильные боли в животе с диареей, гиперемия всей поверхности кожи, снижение АД, температуры выше 38,00С. Скрытый период до 3 суток. В период разгара превалируют инфекционный синдром к которому присоединяется орофарингеальный синдром, развивается обезвоживание. Гибель наступает в сроки до 2-х недель. При полученной дозе 10 Гр и более – прогноз абсолютно неблагоприятный!
Сводная таблица показателей крови
| Показатели | Степень тяжести | |||
|---|---|---|---|---|
| I | II | III | IV | |
| Число лимфоцитов с 3-х суток в Г/л | > 1 | 0,5-1,0 | 0,1-0,4 < 0.1 | < 0,1 |
| Число лейкоцитов на 8-е сутки в Г/л | > 3 | 2-3 | 0,5-2 | < 0,5 |
| Число тромбоцитов на 20-е сутки в Г/л | > 80 | 80-50 | < 50 | < 40 |
| Начало тромбоцитопении (40 Г/л) | Нет | 17-24 сутки | 10-16 сутки | < 10 суток |
| Начало развития агранулоцитоза (лейкоциты 1,0 Г/л) | Нет | 4-5 неделя | 2-3 неделя | 1 неделя |
| Число ретикулоцитов на 4-е сутки (‰) | 3-6 | 1-2 | единичные | нет |
| Митотический индекс костного мозга на 3-4 сутки (%) | 4,8-5,4 | 0,9-1,8 | 0,2-0,8 | 0-0,1 |
Лечебные мероприятия эффективны только при костномозговой форме ОЛБ. В начальном периоде – восстанавливаем работоспособность и купируем рвоту (этапиразин), при развитии сильной рвоты инъекции (латран, димепрозид). Необходимо ведение электролитов (физиологический раствор NaCl 0,9%, дополнительно 30-50 мл гипертонического раствора NaCl 10%). При снижении АД (кардиамин, мезатон). При падении АД до коллапса (норадреналин и преднизолон). Вводим в/в гемодез с целью дезинтоксикации. Выполняем промывание желудка.
В скрытый период – лечение минимальное. При легкой степени ОЛБ амбулаторное, при среднетяжелой ОЛБ лечение стационарное (сложно предугадать начало периода разгара). Проводятся курсы витаминов.
В период разгара – госпитализация в стационар и проведение комплексной терапии. Диета обогащенная продуктами с пектином, кисломолочные продукты, растительное масло, пища жидкая и протертая, вводятся кисели, соки. Питание поддерживается ферментными препаратами. При выраженной диарее применяются сорбенты.
При развитии инфекционного синдрома применяются антибиотики. Назначается 2 а/б препарата, один внутрь для подавления микрофлоры кишечника (канамицин), второй в/в в дозах для лечения сепсиса (цефалоспорины, фторхинолоны). За период лечения проводится неоднократная смена а/б. Применяются противогрибковые препараты и противопротозойные препараты. В качестве заместительной терапии вводятся в/в иммуноглобулины и интерфероны.
Для лечения геморрагического синдрома проводят переливание тромбоцитарной массы 1 раз в неделю, а так же другие противогеморрагические препараты (аминокапроновая кислота, викасол, этамзилат, транексам и др.).
Для укрепления сосудистой стенки (аскорутин).
При анемии применяется переливание эритроцитарной массы.
При дозе полученного облучения более 6 Гр применяется трансплантация костного мозга. Данный вид лечения эффективен в первые 5 дней после облучения, до развития сепсиса.
Назначаем препараты восстанавливающие кроветворение (витамин В5, витамин В1, фолиевая кислота, Железо, Гормоны).
В период восстановления проводится усиление питания, лечебная физкультура и общеукрепляющие мероприятия. По окончании периода восстановления производится постановка на диспансерный учет (возрастает риск развития онкологических заболеваний).