Составлено по материалам ресурса UpToDate, фраза для поиска: Food Hypersensitivity, Non IgE-Mediated.
Основная информация
Пищевая гиперчувствительность или непереносимость это не–IgE-опосредованная реакция на белки пищи, которая поражает желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Ранее это называлось непереносимостью молочного белка.
Включает в себя следующее варианты:
- Индуцированный белками пищи проктоколит;
- Индуцированный белками пищи энтеропатия;
- Индуцированный белками пищи энтероколитический синдром (FPIES - Food protein–induced enterocolitis syndrome).
Эпидемиология/распространенность
Проктоколит: встречается более чем у 6 из 10 детей с ректальным кровотечением.
Энтеропатия: может возникнуть после инфекционного гастрита.
FPIES: 6 из 10 пациентов это мужчины (60%). У 3 из 10 детей с FPIES (30%) имеются атопические заболевания. У 4-8 пациентов (40-80 %) с FPIES имеются родственники с атопическими заболеваниями.
Факторы риска
Проктоколит: 4 из 10 пациентов (40%) реагируют как на молоко, так и на сою. 5-6 из 10 младенцев (50-60%) находящихся на грудном вскармливании реагируют на молоко и/или сою в рационе кормящей мамы.
Энтеропатия: обычно кормят молочной смесью и дают цельное коровье молоко ребенку до 9-месячного возраста.
FPIES: грудное вскармливание, по-видимому, защищает от FPIES, но несколько случаев заболевания всё же было зарегистрировано.
В настоящее время нет сообщений о том, что не IgE–опосредованная пищевая гиперчувствительность ЖКТ наследуется.
Патофизиология/Механизмы развития
В настоящий момент причины заболевания не ясны. Предполагается, что это клеточно-опосредованная реакция с отсроченным началом.
Этиология/Причины
Наиболее распространенной причиной проктоколита, энтеропатии и FPIES является коровье молоко, за ним следуют соя, яйца и пшеница.
FPIES: может также вызываться твердыми продукты, считающимися гипоаллергенными (рис, овес, ячмень, курица, индейка, арахис, картофель, кукуруза, фруктовый белок, рыба и моллюски).
Как развивается заболевание
Проктоколит
Начинается чаще в возрасте от 1 до 6 месяцев (обычно от 2 до 8 недель жизни). В стуле появляются пятна или полосы крови (± слизь) в стуле, в остальном ребенок здоров. При этом отсутствует рвот и диарея.
Окрашенный кровью стул прекращается после исключения из питания продуктов содержащих непереносимые белки. Проктоколит редко встречается у детей старшего возраста.
Энтеропатия
Чаще начинается в возрасте от 2 до 24 месяцев. При этом наблюдается: стойкая диарея (редко кровавая), прерывистая рвота, боль в животе. Так же имеется синдром «Неспособность к процветанию» (FTT) (дети с низкой массой без признаков органических заболеваний) сочетающийся с гипопротеинемией и анемией. Обычно ребенок находится на искусственном вскармливании. При повторном воздействии продуктов с непереносимыми белками острота реакции менее выражена.
FPIES
Может начаться в любом возрасте от нескольких дней жизни до 12 месяцев. FPIES из-за твердой пищи обычно начинается с первого введения твердых продуктов (например рисовая каша). Как правило наблюдается обильная длительная рвота через 1-3 часа после воздействия непереносимого пищевого белка. У каждого 4-го может отмечаться профузная диарея через 4-8 часов после приема пищи. Может появиться острое заболевание, которое в 15% случаев будет сопровождаться обезвоживанием и шоком.
Все не–IgE-опосредованные пищевые гиперчувствительности/непереносимости ЖКТ прекращаются после исключения причинного пищевого белка из рациона питания.
Физический осмотр/Внешние проявления
При проктоколите: обычно это здоровый ребенок с нормальным физическим развитием.
При энтеропатии отмечается диффузная боль в животе с вздутием (метеоризмом) и потеря веса.
FPIES сопровождается обильной рвотой и водянистой диареей с признаками обезвоживания. Отмечается вялость, может развиться сепсис.
Дифференциальная диагностика/На что похоже
Проктоколит дифференцируем с:
- анальные трещины,
- сосудистые мальформации (пороки развития сосудов),
- инвагинация кишечника,
- дивертикул Меккеля.
Энтеропатию дифференцируем с:
- непереносимостью лактозы,
- целиакией,
- воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК).
FPIES дифференцируем с:
- анафилаксией,
- сепсисом,
- некротизирующим энтероколитом (НЭК),
- инфекциями ЖКТ,
- рефлюксом,
- нарушением обмена веществ,
- хирургической патологией брюшной полости.
Диагностические тесты и интерпретация
Все не IgE-опосредованные пищевые гиперчувствительности/непереносимости ЖКТ объединяет следующее:
- Диагностируется клинически;
- Лабораторные тесты для диагностики гиперчувствительности отсутствуют;
- Сывороточно-специфический IgE-тест и кожный тест часто отрицательны.
Проктоколит
Никакая эндоскопия не показана, кроме длительного ректального кровотечения, анемии и/или FTT. При колоноскопии в толстой кишке могут присутствовать эозинофилы и лимфоидная узловая гиперплазия (в биопсийном материале).
Энтеропатия
При эндоскопии выявляется повреждение ворсин с увеличением длины крипты и атрофией ворсин.
FPIES
Анализы также могут показать анемию, лейкоцитоз, эозинофилию, нейтрофилию, тромбоцитоз и гипоальбуминемию. Если реакция на пищу тяжелая, у пациента может развиться метаболический ацидоз. Может наблюдаться метгемоглобинемия до 35% случаев, требующая госпитализации в стационар. Стул может содержать кровь, слизь, лейкоциты, эозинофилы и/или повышенное содержание углеводов из-за мальабсорбции. На рентгенограмме брюшной полости может быть обнаружен внутримышечный газ в стенке кишечника (его можно спутать с НЭК или илеусом). Пациенты с FPIES, при проведении провокационной пробы, после прекращения поступления пищи с непереносимыми белками и последующим возобновлением, у пациента будет отмечаться рвота и диарея в течение нескольких часов (не рекомендуется проводить провокации в домашних условиях).
Лечение и общие мероприятия
Проктоколит
Ребёнок на грудном вскармливании: продолжайте грудное вскармливание, исключающей все формы молочных продуктов из рациона мамы, включая казеин и сыворотку в готовых продуктах.
Симптомы должны улучшиться в течение 72 часов, но для полного устранения может потребоваться до 2 недель.
Если улучшения нет, исключите из рациона мамы сою, а затем яйцо.
Если ребенок находится на искусственном вскармливании, подумайте о замене молочной смеси на гидролизатную (гидролизованную молочную смесь на основе полного гидролизата молочного белка), поскольку многие пациенты чувствительны как к молоку, так и к соевому белку.
Если кровь в стуле продолжается, следующий шаг, замена гидролизатной молочной смеси на смесь на основе аминокислот (молочная смесь не содержит белковых молекул, белок полностью переработан до аминокислот).
Энтеропатия
Исключите молоко из рациона.
Симптомы должны улучшиться в течении 1-3 недель.
FPIES
Острые эпизоды рвоты и диареи следует лечить внутривенным вливанием жидкости, метилпреднизолоном (1 мг/кг) для уменьшения возможного воспаления слизистой кишечника, а также вазопрессорами, адреналином и/или бикарбонатом при шоке и возможном метаболическом ацидозе.
Долгосрочная коррекция включает в себя строгое исключение триггерных продуктов питания.
Исключите коровье молоко и/или сою и перейдите на гидролизатную молочную смесь из-за возможной непереносимости как молока, так и соевого белка.
Для твердых пищевых продуктов при FPIES:
- Исключите триггерную пищу и позвольте пациенту продолжать есть продукты, ранее переносимые.
- Проконсультируйтесь с аллергологом для дальнейшего введения твердой пищи.
Тревожные флаги
При подозрении на FPIES (больным с рвотой, острым обезвоживанием, вялостью и ацидозом) следует провести восполнение жидкости и повторное кормление в стационаре, с целью стабилизации состояния и исключения других сходных заболеваний.
Постоянный уход и последующие рекомендации
Проктоколит
95% детей переносят повторное введение тригерных продуктов в возрасте 9 месяцев. Пациенту можно повторно ввести тригерную пищу в домашних условиях через 4-6 месяцев после начала элиминационной диеты.
Прогноз: отличный. Почти все младенцы переносят коровье молоко и соевые продукты к 12 месячному возрасту.
Проктоколит не передается по наследству, поэтому последующих детей не следует начинать кормить с молочной смеси на основе гидролизата или аминокислотной молочной смеси.
Энтеропатия
Большинство случаев заканчиваются спонтанно к 2 годам жизни.
Пища может быть повторно введена в домашних условиях через 1-2 года после начала элиминационной диеты (исключающей тригерный белок).
FPIES
Триггерная пища может быть повторно введена через 12-18 месяцев после последней реакции, предпочтительно под наблюдением врача.
Коровье молоко и соя разрешаются к питанию у большинства пациентов к 3 годам.
Пациенты с реакцией на твердые пищевые продукты могут получать продлённые курсы элиминационной диеты.
Консультации по питанию могут быть полезны для детей с множественными не–IgE-опосредованными реакциями на пищу.
Поскольку необходимо тщательное наблюдение, чтобы определить, развилась ли толерантность и может ли быть выполнена пероральная пищевая проба при подозрении на FPIES, необходима консультация аллерголога.